陈玉国：易损斑块的CT研究进展——解读PROSPECT研究

糖尿病是转变国家人民丧命的主要原因，同时也是转变中的国家的头号警探。据统计，每年美国100多万人，全球1900多万人经历突发性肺脏事件（急性冠状静脉综合征和/或肺脏性猝死）。离开年有以来，糖尿病已成不能不的第一位警探。近年的研究工作发现，导致急性心血管事件的主要原因是静脉粥样渗出（AS）突起崩解和血栓形成，后者取决AS突起的渐进，即易损性。因此，如何比对易损突起已成近些年AS领域中的的正要内容。一、对易损突起的认识乃是易损突起是指不易形成血栓或也许短时间内的转变为犯罪者病症的突起，是ACS始动最正要环节。在引起ACS的易损突起中的，突起崩解引起血栓形成占总75%。这种不易崩解突起的的组织临床形态为大的上皮细胞核心（占总突起占总地面积40%以上），较厚有薄的薄膜鞋（<65μm），并有大量最主要巨噬细胞在内的炎症细胞浸润，平滑肌细胞少，称作薄薄膜鞋薄膜突起（TCFA）。另外25%不易形成血栓的易损突起，在形成血栓时突起并不引发崩解，而是因突起较厚糜烂、溃疡、钙化结节、突起内出血等因素引起，这些突起较厚也许因内皮功能不全、炎症或突起内的组织变异暴露等因素参与血栓形成。在易损突起中的，还可见到管腔正性正构而导致突起增大，突起内可有少量钙化或点状钙化，突起周围有丰富的毛细血管网，血管外膜炎症及新生滋养血管等。二、如何比对易损突起鉴于临床上对易损突起认识的日益深入，如何在急性心血管事件引发前晚期和可靠地比对出易损突起及易损患者并进行积极必要的干预已成迫切的问题。1、血清学标志物的筛查高敏C-反应蛋白（hsC-RP）是现今发现的最正要的ACS的炎性标记物。hsC-RP具有独立自主的假设能力，与其他心肌损伤指标如肌酸磷酸激酶（CK）或肌钙蛋白（TnT、TnI）相结合可进一步提高估测价值。脂蛋白相关的磷脂酶A2，核转录变异NF-κB等都是ACS正要的敏感假设变异。2、颈静脉高频体表超声颈静脉突起的易损性可预示冠状静脉突起的易损性。高频体表超声不仅能够测量颈静脉的内径、内-中的膜厚度（IMT）、血流速度，测算颈静脉顺应性、僵硬度、血管正构情况等，同时还可通过声学密度定量关键技术（AD）进行检测颈静脉突起的的组织定征。低回声突起、较厚不规则或伴有溃疡高度提示为易损突起，有时偏心性突起、正性正构也提示突起为易损性突起。3、计算机断层显像关键技术多层螺旋CT（MSCT）可以检测到引起急性随机对照综合征的易损突起，这种突起与稳定病症比较，患者大多数无显著血管狭窄，可见到低密度突起，突起占总地面积显著增大，突起一般无钙化或有点状钙化，通常CT值＜50HU，血管正性或向外正构，有时可见到血栓或突起崩解。CT检测易损突起有其限制性，可低估非钙化及混合性突起的体积，而且上皮细胞突起与薄膜突起之间的CT值区分不可靠，无法比对易损突起的薄膜鞋及炎症的实际上。4、磁共振显像（MRI）关键技术系列研究工作证实MRI关键技术对于监测突起引发和的组织成分的动态改变具有正要价值。根据不同序列图像中的信号强弱的不同可以区分薄膜鞋的厚度和完整性，大的上皮细胞核心T2WI显示为低信号。易损突起动态增强扫描形态：突起呈显著晚期强化，晚期强化亦明显或强化层面明显下降。MRI的限制性在于活体冠状静脉突起的检测受到呼吸运动、心跳以及图像分辨率的限制，其临床技术的转变有赖于肺脏线圈的改进及高分辨率线圈的开发，另外，MRI必须直接深入研究工作突起内的钙化成分。5、冠状静脉磁共振检测随机对照磁共振可以动态的观察易损突起的形态，如边缘不规则、突出、溃疡、血流缓慢，较厚不规则等复合病症的形态，AMI患者多表现为管腔正度狭窄至闭塞，腔内呈雾状充盈缺损。由于随机对照磁共振只能提供管腔的二维图像而必须显示管壁突起和血管正构，有时我们用作参考节段的乃是“正常血管”已实际上AS病症，而且随机对照在AS的早中的期实际上着血管正性正构，管腔代偿性扩张常导致病症层面低估。6、光学相干断层成像（OCT）OCT关键技术是采用低相干的近红外光线从的组织反射回来的不同光学形态进行的组织深入研究工作成像，成像速度快，OCT成像的最大优势在于它的高分辨率，到现今为止，它是最高分辨率的血管内成像关键技术，OCT评价易损突起形态：低反射率的非均质坏死核心覆以高反射率的薄层薄膜鞋，薄膜鞋可用到断裂、漂浮，有时薄膜鞋断裂出口处用到血栓形成。第一代OCT需堵塞所检测血管的近端，液体冲洗所检测血管的近端以排除红细胞反射，患者也许引发心肌缺血,新一代OCT已克服此缺点，采用激光作为光源，不需要阻断血液，在几秒内可完成整根血管成像，相信不久的将来将会兴起一股OCT评价易损突起的研究工作。7、血管内超声成像（IVUS）和血管内超声虚拟的组织成像关键技术（IVUS-VH）IVUS临床技术的转变历史超过10年，临床上积累了大量研究工作资料，对评价突起体积和血管正构有正要价值。但由于IVUS最大分辨率为100μm，对可靠比对易损突起的成分有困难，而且需结合随机对照磁共振定位突起。作为新型突起深入研究工作关键技术，VH-IVUS以血管内超声为基础，对回声中的的频谱信号进行深入研究工作，通过比对不同的组织的不同回声频率，对突起的的组织成分进行模拟显像，从而对突起进行更可靠地定性及定量深入研究工作。较灰阶IVUS更精确，正复性好，更不易辨识突起性质,发现易损突起。此外,VH-IVUS还能辨识血管不同病症部位的稳定性,据此选择适当长度的支架，从严正狭窄病症近端稳定的血管段覆盖至严正狭窄病症的近端。8、其他成像关键技术血管镜可以可靠比对突起较厚的血栓，血管镜上比对的易损突起较厚为黄色突起。由于血管镜仅能看到突起较厚情况，必须深入观察到突起内部情况，对评价易损突起的价值还很有限。三、解读PROSPECT研究工作1、研究工作背景既往回顾性研究工作显示引发ACS的静脉粥样渗出突起多为随机对照磁共振轻度狭窄病症，假设MACE的病症相关的危险因素唯不具体；临床学研究工作显示富含上皮细胞的薄鞋薄膜粥样渗出突起崩解继发性血栓形成是心肌梗死的最常见原因，但现今唯没有对薄鞋薄膜粥样渗出突起的全面性研究工作。PROSPECT研究工作是一项全面性、多中的心的研究工作，目的是评估易损突起的自然进程，利用血管内超声（IVUS）的原理具体引发MACE高危患者的临床及病症相关的基本形态。2、研究工作设计该研究工作共入选697由此可知ACS患者，对犯罪者病症成功行PCI外科手术后，所有患者均做随机对照磁共振、灰阶IVUS及虚拟解剖IVUS（IVUS-VH）检测，观察左主干及心外膜主要冠状静脉近端6-8cm的管腔。技术的转变IVUS测量外弹力膜、管腔及突起的横截占总地面积，突起耗损及之比管腔占总地面积；技术的转变IVUS-VH将突起分为致密钙化，坏死核心，薄膜脂肪的组织，薄膜的组织四种成分。共随访3.4年，研究工作主要终点为犯罪者病症或非犯罪者病症相关的MACE（心血管性死亡、肺脏骤停、心肌梗死、或需住院外科手术的渐进心绞痛）肥胖率。对引发MACE事件者再次行随机对照磁共振及IVUS检测。3、研究工作结果3.1在3.4年的平均随访期，共135由此可知患者引发149由此可知MACE，大部分事件为需住院外科手术的渐进心绞痛，仅有31由此可知患者引发严正心血管事件（心血管性死亡、肺脏骤停、心肌梗死）。犯罪者病症和非犯罪者病症相关的3年累积MACE肥胖率分别为12.9%（83由此可知患者的118出口处病症）和11.6%（74由此可知患者的104出口处病症）。

PROSPECT研究工作3年积累MACE肥胖率

3.2非犯罪者病症引发MACE的独立自主假设变异最主要突起耗损≥70%，之比管腔占总地面积≤4mm2，薄鞋薄膜粥样渗出突起。

非犯罪病症引发MACE的独立自主假设变异

3.3引发MACE的非犯罪者病症中的，共51出口处做VH-IVUS检测，其中的26出口处（51%）为薄鞋薄膜粥样渗出突起，8出口处（30.8%）之比管腔占总地面积＞4mm2且突起耗损＜70%。突起耗损大，之比管腔占总地面积小的薄鞋薄膜粥样渗出突起更易引发MACE。

有或无TCFA时的MACE肥胖率

4、研究工作的主要结论及造就的启示对于成功做PCI外科手术的ACS患者，随访在此期间犯罪者病症和非犯罪者病症再次引发MACE的肥胖率相似；VH-IVUS显示，MACE相关的非犯罪者病症主要为薄鞋薄膜粥样渗出突起，并且突起耗损正，之比管腔占总地面积小。研究工作造就的启示：非犯罪者病症导致的MACE略低于此前的预料，充分体现了如此一来药物外科手术的正要性和造就的预见；在引发MACE的非犯罪者病症中的，大约有50%的病症随机对照磁共振深入研究工作从唯明显狭窄的转变，提示单纯冠状静脉磁共振实际上值得注意，也许遗漏部分需要介入外科手术的病症；ACS的引发与随机对照磁共振管腔狭窄层面无关，而与突起的的组织临床学基本形态（易损突起）有关，VH-IVUS的转变使技术的转变成像关键技术对冠状静脉动脉解剖基本形态进行评估成也许。5、研究工作的值得注意PROSPECT研究工作对易损突起的评估原理现今唯必须技术的转变于临床指导PCI外科手术，因为它有其自身的值得注意：PROSPECT研究工作的特异性缺乏，在VH-IVUS发现的595出口处TCFA中的，仅有26出口处TCFA在随访的3.4年中的引发MACE；PROSPECT研究工作中的IVUS仅评价了冠状静脉近端6-8cm的管腔，从未评价冠状静脉近端血管；11由此可知患者在IVUS检测中的用到严正连带事件（10由此可知随机对照底楼，1由此可知随机对照穿孔），提示IVUS检测本身实际上风险；再一，采取介入原理出口处理特殊病症确实必要现今唯不具体。综上所述，急性心血管事件的主要原因是易损突起崩解和血栓形成，易损突起及易损患者的晚期可靠比对尤为正要。PROSPECT研究工作是第一项技术的转变随机对照磁共振及IVUS评估易损突起自然进程的全面性、多中的心的研究工作。易损突起诊断标准和关键技术的敏感性、特异性和假设可靠性仍有待于全面性的大型临床研究工作加以具体。